Formularz medycznyPierwsza e-wizyta: 119 zł, Kolejna e-wizyta: 99 zł.✓ e-wizyta online już w 15 minutDane pacjentaImię*Nazwisko*Adres e-mail*Telefon*Adres*Miasto*Kod pocztowy*PESEL*Proszę podać swoją wagę i wzrost.*Płeć* Kobieta MężczyznaCzy jesteś w ciąży? lub czy podejrzewasz że jesteś w ciąży?* Tak NieCzy karmisz piersią?* Tak NieCzy jesteś uzależniony/-a od jakichkolwiek substancji albo leków lub zażywasz te substancje obecnie?* Tak NieCzy występują u Ciebie uczulenia na leki?* Tak NieProszę podać na jakie leki*Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki/preparaty?* Tak NieWymień wszystkie stosowane leki oraz częstotliwość przyjmowania*Czy zdiagnozowano u Ciebie choroby przewlekłe lub choroby towarzyszące?* Tak NieWymień wszystkie choroby przewlekłe i choroby towarzyszące*Opisz swoje dolegliwości do terapii (opis, czas trwania) oraz wnioskowany lek.*Możesz dołączyć dokumentację medyczną jeśli posiadasz (dokumentacja nie jest wymagana) lub wysłać pliki mailem (zakładka kontakt).Wybierz plikRemoveOświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą, nie zostały zatajone ani pominięte żadne dane mogące rzutować na decyzje lekarskie. Akceptuje Regulamin usług oraz politykę prywatności strony.* TakZgadzam się na przetwarzanie podanych przeze mnie danych i danych osobowych, o których mowa powyżej, celem doboru odpowiedniej terapii. Wyrażam zgodę na otrzymywania wiadomości SMSowych oraz e-mailowych.* Tak Dodaj do koszyka Kategoria: Edibles