Formularz medycznyPierwsza e-wizyta: 119 zł, Kolejna e-wizyta: 99 zł.✓ e-wizyta online nawet w 15 minut. (czas zależy od kolejki oczekujących)Dane pacjentaImię*Nazwisko*Adres e-mail*Telefon*Adres*Miasto*Kod pocztowy*PESEL*Proszę podać swoją wagę i wzrost.*Płeć* Kobieta MężczyznaCzy jesteś w ciąży? lub czy podejrzewasz że jesteś w ciąży?* Tak NieCzy karmisz piersią?* Tak NieCzy jesteś uzależniony/-a od jakichkolwiek substancji albo leków lub zażywasz te substancje obecnie?* Tak NieCzy jest to kontynuacja leczenia?* Tak NieCzy występują u Ciebie uczulenia na leki?* Tak NieProszę podać na jakie leki*Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki/preparaty?* Tak NieWymień wszystkie stosowane leki oraz częstotliwość przyjmowania*Czy zdiagnozowano u Ciebie choroby przewlekłe lub choroby towarzyszące?* Tak NieWymień wszystkie choroby przewlekłe i choroby towarzyszące*Opisz swoje dolegliwości do terapii (opis, czas trwania) oraz wnioskowany lek.*Możesz dołączyć dokumentację medyczną jeśli posiadasz (dokumentacja nie jest wymagana) lub wysłać pliki mailem (zakładka kontakt).Wybierz plikRemoveOświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.* TakOświadczam, że zapoznałam/łem się z Polityką Prywatności i akceptuję jej treść.* TakPrzyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi* Tak Dodaj do koszyka Kategoria: Edibles