Formularz medycznyPierwsza e-wizyta: 149 zł, Kolejna e-wizyta: 129 zł.✓ Ważne: Proszę być dostępnym telefonicznie w dniu dzisiejszym. Średni czas: ok 15 min (czas oczekiwania zależy od kolejki oczekujących.) Dane pacjentaImię*Nazwisko*Adres e-mail*Telefon*Adres*Miasto*Kod pocztowy*PESEL*Proszę podać swoją wagę i wzrost.*Płeć* Kobieta MężczyznaCzy jesteś w ciąży? lub czy podejrzewasz że jesteś w ciąży?* Tak NieCzy karmisz piersią?* Tak NieCzy jesteś uzależniony/-a od jakichkolwiek substancji albo leków lub zażywasz te substancje obecnie?* Tak NieCzy jest to kontynuacja leczenia?* Tak NieCzy występują u Ciebie uczulenia na leki?* Tak NieProszę podać na jakie leki*Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki/preparaty?* Tak NieWymień wszystkie stosowane leki oraz częstotliwość przyjmowania*Czy zdiagnozowano u Ciebie choroby przewlekłe lub choroby towarzyszące?* Tak NieWymień wszystkie choroby przewlekłe i choroby towarzyszące*Opisz swoje dolegliwości do terapii (opis, czas trwania) oraz wnioskowany lek.*Możesz dołączyć dokumentację medyczną jeśli posiadasz (dokumentacja nie jest wymagana) lub wysłać pliki mailem (zakładka kontakt).Wybierz plikRemoveOświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.* TakOświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczeniamedycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.* TakPrzyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi* TakWyrażam zgodę, aby otrzymywać od Administratora danych osobowych informacje o usługach, produktach i promocjach oferowanych przez Administratora danych osobowych mailowo lub sms. Tak Dodaj do koszyka Kategoria: Edibles