Name: Umów wizytę
SKU: 20892
Price: 119.00 PLN
Availability: InStock

Formularz medyczny

✓ e-wizyta online już w 15 minut - 24h/7

Dane pacjenta

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Telefon

Adres

Miasto

Kod pocztowy

PESEL

Część I - Parametry życiowe

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Proszę podać:

Tętno - HR liczba uderzeń na minutę

<60/min

60-110

>110

Ciśnienie tętnicze

SBP 160

SBP 100-160

90

DBP 75-90

Temperaturę ciała

< 36,4

36,4 - 36,9

> 36,9

Proszę podać swoją wagę i wzrost.

Cześć II wywiad medyczny

Czy stosował Pan/Pani w przeszłości preparaty marihuany (susz konopny haszysz) poza wskazaniami medycznymi?

Tak

Nie

Czy jest Pani/Pan uzależniona od alkoholu lub narkotyków i zażywa Pan/Pani te substancje obecnie?

Tak

Nie

Czy leczy się Pan/Pani psychiatrycznie?

Tak

Nie

Czy stosuje już Pani/Pan jakieś leki nasenne?

Tak

Nie

Czy występują u Pani/Pana myśli samobójcze?

Tak

Nie

Czy występuję u Pani/Pana padaczka?

Tak

Nie

Czy występują u Pani/Pana uczulenia na leki?

Tak

Nie

Część III: Przyczyna wnioskowania o preparaty marihuany medycznej oraz ewentualna historia ich stosowania

Czy stosował lub stosuje Pan/Pani obecnie preparaty marihuany medycznej?

Tak

Nie

Czy wystąpiły jakiekolwiek skutki uboczne po zastosowaniu preparatów marihuany medycznej (dotyczy tych przepisanych przez lekarza)?

Tak

Nie

Proszę dołączyć dokumentację medyczną jeśli posiada Pan/PaniWybierz plik

Remove all

Oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą, nie zostały zatajone ani pominięte żadne dane mogące rzutować na decyzje lekarskie. Akceptuje Regulamin usług oraz politykę prywatności strony.

Tak

Zgadzam się na przetwarzanie podanych przeze mnie danych i danych osobowych, o których mowa powyżej, celem doboru odpowiedniej terapii. Wyrażam zgodę na otrzymywania wiadomości SMSowych oraz e-mailowych.

Tak

Wskazana konsultacja stacjonarna z lekarzem

Umów wizytę

Formularz medyczny

Menu

Ważne dokumenty

Oferta

Newsletter