Pracujemy 7 dni w tygodniu. E-konsultacja online dostępna nawet w kilkanaście minut.
×
Dla pacjenta
Umów wizytę
Cennik
E-recepta
Pytania
Blog
Kontakt
0
0
×
Umów e-wizytę
Formularz medyczny
Pierwsza e-wizyta: 149 zł, Kolejna e-wizyta: 129 zł.
✓ Ważne: Proszę być dostępnym telefonicznie w dniu dzisiejszym. Średni czas: ok 15 min (czas oczekiwania zależy od kolejki oczekujących.)
Dane pacjenta
Imię
*
Nazwisko
*
Adres e-mail
*
Telefon
*
Adres
*
Miasto
*
Kod pocztowy
*
PESEL
*
Proszę podać swoją wagę i wzrost.
*
Płeć
*
Kobieta
Mężczyzna
Czy jesteś w ciąży? lub czy podejrzewasz że jesteś w ciąży?
*
Tak
Nie
Czy karmisz piersią?
*
Tak
Nie
Czy jesteś uzależniony/-a od jakichkolwiek substancji albo leków lub zażywasz te substancje obecnie?
*
Tak
Nie
Czy jest to kontynuacja leczenia?
*
Tak
Nie
Czy występują u Ciebie uczulenia na leki?
*
Tak
Nie
Proszę podać na jakie leki
*
Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki/preparaty?
*
Tak
Nie
Wymień wszystkie stosowane leki oraz częstotliwość przyjmowania
*
Czy zdiagnozowano u Ciebie choroby przewlekłe lub choroby towarzyszące?
*
Tak
Nie
Wymień wszystkie choroby przewlekłe i choroby towarzyszące
*
Opisz swoje dolegliwości do terapii (opis, czas trwania) oraz wnioskowany lek.
*
Możesz dołączyć dokumentację medyczną jeśli posiadasz (dokumentacja nie jest wymagana) lub wysłać pliki mailem (zakładka kontakt).
Wybierz plik
Remove
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.
*
Tak
Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityka prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę EMED CLINIC sp. z o.o. z siedzibą w Świdniku (21-045), Al. Lotników Polskich 1.
*
Tak
Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi
*
Tak
Dodaj do koszyka
Kategoria:
Edibles
top